Chirurgie cancérologique digestive, hépato bilio pancréatique et colorectale

Le CHRU de Nancy propose à chaque patient atteint de la maladie de Crohn ou d’une rectocolite hémorragique une prise en charge personnalisée qui s’appuie sur une approche multidisciplinaire, la médecine holistique et l’éducation thérapeutique.

• Votre dossier est discuté en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP MICI) où se réunissent chirurgiens digestifs, hépato-gastro-entérologues, nutritionnistes et radiologues, pour définir l’indication thérapeutique la plus appropriée.

• Le traitement médical est réalisé par le service d’hépato-gastro-entérologie.

• Le traitement chirurgical indiqué dans certaines situations est réalisé par le service de chirurgie cancérologique digestive, hépato bilio pancréatique et colorectale. L’acte chirurgical dépend de la zone ou les zones atteintes par la maladie.

La maladie de Crohn

Cette maladie multifactorielle et complexe touche le plus souvent la partie finale de l’intestin grêle appelée l’iléon. Mais toutes les parties du tube digestif, de la bouche à l’anus, peuvent être concernées.

Si une stomie est envisagée, le patient est pris en charge par l’infirmière stomathérapeute avant l’intervention, pendant l’hospitalisation et après le retour à domicile.

Atteinte iléale

• La résection iléocæcale est l’opération la plus souvent indiquée.
  Elle consiste à enlever la fin de l’intestin grêle (sa partie malade), la valvule entre le grêle et le colon, ainsi que le caecum (début du colon).
  Elle est réalisée en urgence lorsqu’il existe des abcès et/ou une perforation digestive avec péritonite.
• En cas de péritonite, d’abcès, de dénutrition ou de prise de corticoïdes depuis plusieurs mois, il est souvent décidé de ne pas rétablir la continuité digestive.
  Dans ce cas, on réalise une iléostomie (intestin grêle sorti à la peau) et une colostomie (colon droit sorti à la peau). Seule l’iléostomie produira du liquide digestif. Ces stomies sont refermées dans un second temps.
  En savoir + sur la résection iléocæcale avec l’association AFA (site externe, nouvelle fenêtre)

Atteinte du colon et/ou du rectum

• Le geste chirurgical dépend de l’étendue des lésions et de la présence de lésions ano-périnéales associées.

Atteinte de tout le colon

• Le geste chirurgical indiqué est une colectomie totale (ablation de l’ensemble du colon).
  Le rétablissement avec anastomose iléo-sigmoïdienne ou iléo-rectale est fait dans le même temps ou de façon différée en fonction de l’état général du patient et de la sévérité de l’atteinte au moment de la chirurgie.

Atteinte isolée d’une partie du colon

• Une colectomie segmentaire (ablation d’une partie du colon) est possible.

Atteinte de tout le colon avec atteinte rectale et/ou lésions ano-périnéales

• Le geste chirurgical indiqué est une coloproctectomie totale (ablation de tout le colon et du rectum) avec iléostomie définitive.

Atteinte rectale

• Il est rare de pouvoir rétablir la continuité digestive entre l’iléon et l’anus. Cette intervention est possible uniquement chez de rares patients qui n’ont pas d’atteinte rectale sévère ni de lésions ano-périnéales et de l’intestin grêle.
  Souvent à long terme, une atteinte de l’anastomose iléoanale apparaît et nécessite quelques années plus tard une iléostomie définitive.

Atteintes ano-périnéales multiples
Ulcérations et fissures, fistules et abcès, fistules recto-vaginales chez la femme

• Un traitement chirurgical est nécessaire avec mise à plat d’abcès et mise en place de fils ou d’élastiques appelés sétons au niveau des trajets fistuleux identifiés.
  Ce traitement chirurgical est toujours associé à un traitement médical.
  Les atteintes périnéales sévères ne répondant pas au traitement chirurgical simple et au traitement médical peuvent nécessiter une exérèse du rectum et de l’anus (amputation abdomino-périnéale) avec une stomie définitive.

En savoir plus sur la maladie de Crohn avec l’association AFA (site externe, nouvelle fenêtre)

La rectocolite hémorragique (RCH)

Cette inflammation chronique de la muqueuse intestinale atteint uniquement le rectum et parfois le côlon. Le traitement chirurgical est indiqué en cas d’échec du traitement médical ou en cas de complication (colite aigüe grave ou cancer).

La coloproctectomie totale (enlever le colon et le rectum) est le traitement de référence pour guérir complètement la RCH. L’anastomose iléo-anale rétablit la continuité digestive entre l’intestin grêle et l’anus. L’intervention est le plus souvent réalisée par cœlioscopie.

En cas de colite aigüe grave, l’intervention se fait en urgence.

• Étape 1
  La colectomie sub-totale : le colon est enlevé en laissant en place le rectum et l’iléostomie est réalisée.
• Étape 2
  La proctectomie : quelques semaines plus tard, le rectum est enlevé. L’anastomose iléo-anale est protégée par une nouvelle iléostomie.
• Étape 3
  La fermeture de l’iléostomie quelques semaines plus tard, après la réalisation d’une opacification du réservoir pour s’assurer de l’absence de fistule.

La décision de garder le rectum peut être prise dans certains cas : le rectum n’est pas ou très peu malade, chez les femmes jeunes ou en cas de doute diagnostic avec une maladie de Crohn.
L’anastomose iléo-rectale (entre l’intestin grêle et le rectum) est ainsi envisagée. Cependant, cette intervention expose le patient à une récidive de la rectocolite hémorragique sur le rectum. Une surveillance rapprochée est donc nécessaire.

En post-opératoire, chaque patient bénéficie d’une éducation à l’appareillage de l’iléostomie assurée par l’infirmière stomathérapeute.

À la sortie de l’hôpital, une convocation est donnée pour un rendez-vous avec le médecin nutritionniste, le gastro-entérologue et le chirurgien.

En savoir plus sur la rectocolite hémorragique avec l’association AFA (site externe, nouvelle fenêtre)

Le CHRU de Nancy prend en charge les maladies du foie d’origine :
– virale (hépatite B, hépatite C, hépatite D)
– métabolique (stéatose hépatique métabolique ou MASH)
– médicamenteuse
– immunitaire
– vasculaire
– liées à la consommation d’alcool

Le diagnostic initial et le traitement médical est assuré par le service d’hépato-gastro-entérologie. La prise en charge des maladies du foie ou dites lésions hépatiques peut aussi être chirurgicale et se fait dans le cadre du centre lorrain Hépabilor.

Le geste chirurgical indiqué est l’hépatectomie (ablation d’une partie du foie).

• Lors de la consultation, le chirurgien vous explique les modalités de l’intervention et présente votre dossier en réunion de concertation pluridisciplinaire afin de valider votre prise en charge.
• Avant de programmer l’intervention, il est nécessaire de passer un scanner thoraco-abdomino-pelvien souvent associé à une IRM.
• L’hépatectomie est réalisée sous anesthésie générale, par coelioscopie ou laparotomie. La partie du foie enlevée est envoyée pour analyse au laboratoire du CHRU de Nancy.
• Après la chirurgie, un séjour en unité de soins intensifs ou en réanimation chirurgicale est parfois nécessaire. Le plus souvent un drain abdominal et parfois un drain biliaire sont posés pour éviter l’accumulation de liquide qui peut s’infecter au niveau du foie.
• L’alimentation est reprise progressivement, d’abord liquide puis solide.
• Votre dossier est discuté de nouveau en réunion de concertation pluridisciplinaire pour déterminer s’il y a besoin d’un traitement complémentaire, ainsi que les modalités de votre suivi à mettre en place.
• À votre sortie, un rendez-vous de consultation est pris avec le chirurgien qui vous communiquera les résultats de l’intervention et vous expliquera la suite de votre prise en charge.

Les 2 principales complications de l’hépatectomie sont :

• L’hémorragie qui peut nécessiter une transfusion et/ou une ré-intervention ;
• L’insuffisance hépatique liée au volume de foie restant et à l’état du foie avant l’opération.

Pour détecter ces complications, des prises de sang régulières sont réalisées pendant votre séjour à l’hôpital, ainsi qu’un scanner si besoin.

En savoir plus sur l’hépatectomie avec la Société française de chirurgie digestive (site externe, nouvelle fenêtre)

• Tumeurs malignes du pancréas (la plus fréquente est la tumeur cancéreuse de la tête du pancréas)
• Lésions kystiques du pancréas pré-cancéreuses ou cancéreuses (tumeurs intra canalaires papillaires et mucineuses)
• Kystes mucineux
• Tumeurs endocrines sécrétant ou non des hormones
• Pancréatites (inflammation du pancréas)
• Et autres lésions plus rares.

Le CHRU de Nancy propose une prise en charge complète des lésions pancréatiques bénignes et tumorales, en collaboration avec une équipe multidisciplinaire de gastro-entérologues, de radiologues et de chirurgiens spécialisés. Cette approche permet de définir, pour chaque patient, la stratégie la plus adaptée entre une surveillance personnalisée ou un traitement spécifique. La prise en charge se fait dans le cadre du centre lorrain Hépabilor.

• L’équipe d’hépato-gastro-entérologie dispose de solutions innovantes et peu invasives telles que l’écho-endoscopie pancréatique pour un diagnostic précis ou le traitement par radiofréquence pancréatique.
• Le traitement chirurgical avec ablation ou dérivation du pancréas est réalisé par le service de chirurgie cancérologique digestive, hépato bilio pancréatique et colorectale.

Chirurgie de l’ablation du pancréas

L’opération consiste à enlever une partie du pancréas et plus rarement sa totalité. Les gestes chirurgicaux les plus souvent pratiqués sont :

• La duodéno-pancréatectomie céphalique pour retirer une partie du duodénum, la tête du pancréas, le bas de la voie biliaire principale, la vésicule biliaire et la partie inférieure de l’estomac. La continuité digestive est rétablie par suture du pancréas restant avec la voie biliaire principale, l’estomac et l’intestin grêle.
• La pancréatectomie caudale avec retrait ou non de la rate.

Une hospitalisation est nécessaire dans le service de réanimation chirurgicale pendant quelques jours. Une sonde qui passe par le nez et qui descend dans l’estomac est laissée pendant environ 1 semaine. Une lame de drainage est également laissée en place plusieurs jours puis retirée progressivement.

Les principales complications de l’intervention sont :

• L’hémorragie qui peut nécessiter une transfusion et/ou une ré-intervention ;
• La fistule pancréatique qui peut nécessiter un nouveau drainage ou une ré-intervention ;
• Des difficultés de vidange de l’estomac nécessitant le maintien de la sonde naso-gastrique ou une nouvelle mise en place de celle-ci.

En savoir plus sur la pancréatectomie avec la Société française de chirurgie digestive (site externe, nouvelle fenêtre)

Chirurgie avec dérivation du pancréas

Les dérivations sont réalisées pour lever la compression de la voie biliaire principale, du duodénum et de l’estomac par des lésions de pancréatite.

Les pseudo-kystes du pancréas peuvent aussi être dérivés.

À votre sortie de l’hôpital, un rendez-vous de consultation est pris avec le chirurgien qui vous communiquera les résultats de l’intervention et vous expliquera la suite de votre prise en charge.

La présence de calculs dans la vésicule biliaire peut créer plusieurs complications :

• Douleurs (colique hépatique)
• Infections (cholécystite)
• Jaunisse (ictère, angiocholite)
• Pancréatite aiguë

L’équipe d’hépato-gastro-entérologie dispose de techniques peu invasives. Le traitement chirurgical avec ablation de la vésicule biliaire est réalisé par le service de chirurgie cancérologique digestive, hépato bilio pancréatique et colorectale. La prise en charge se fait dans le cadre du centre lorrain Hépabilor.

La cholécystectomie est recommandée dès que des symptômes apparaissent. Le service propose cette prise en charge en ambulatoire si tous les critères sont réunis.

• L’intervention se déroule sous anesthésie générale et par cœlioscopie dans la très grande majorité des cas. Cette approche très fiable et très peu douloureuse autorise le retour à domicile le jour-même pour la plupart des patients.
• La reprise de la totalité des activités personnelles et professionnelles se fait en général environ 10 jours après l’intervention.

En savoir plus sur la cholécystectomie avec la Société française de chirurgie digestive (site externe, nouvelle fenêtre)

Les troubles moteurs œsophagiens comme l’achlasie perturbent le mouvement de l’œsophage et rendent difficile la progression des aliments vers l’estomac.

Leur diagnostic se fait avec des examens d‘endoscopie digestive (endoscopie œso-gastro-duodénale, manométrie œsophagienne).

L’équipe d’hépato-gastro-entérologie propose différents traitements médicaux et d’endoscopie interventionnelle.

L’option de traitement chirurgical consiste à inciser le sphincter inférieur de l’œsophage par coelioscopie, technique chirurgicale mini-invasive au moyen de trocarts au niveau de l’abdomen. Cette myotomie chirurgicale est le plus souvent associée à la création d’un clapet au niveau de la jonction œsogastrique pour limiter le risque de reflux gastro-œsophagien.

En savoir plus sur l’achalasie sur le site de la Société Nationale Française de Gastro-Entérologie (site externe, nouvelle fenêtre)

Rubrique en cours de construction

La personne touchée par un cancer de l’appareil digestif (cancer du rectum, cancer du côlon, cancer de l’estomac, cancer de l’œsophage, cancer du foie, cancer du pancréas (tête et queue), cancer des voies biliaires) bénéficie au CHRU de Nancy d’une approche multidisciplinaire qui s’appuie sur une collaboration inter services et une expertise spécifique au carrefour de plusieurs disciplines :

• Oncologie digestive spécialisée
• Plateau technique d’endoscopie
• Chirurgie digestive d’expertise
• Radiologie spécialisée en oncologie digestive
• Radiologie interventionnelle
• Médecine nucléaire
• Médecine nutritionniste
• Laboratoire d’anatomie et cytologie pathologiques
• Oncogénétique (consultation et laboratoire)
• Soins oncologiques de supports

Chaque consultation d’oncologie digestive médicale est réalisée par un spécialiste d’organe titulaire d’un DESC en cancérologie et un oncologue médical.

Les traitements et techniques disponibles

• Chimiothérapies orales
• Chimiothérapies systémiques (réalisées en hôpital de jour)
• Plateau technique interventionnel couvrant l’ensemble des techniques oncologiques existantes : radiofréquence, chimioembolisation, radioembolisation, cryothérapie, cimentoplaties…
• Traitements chirurgicaux
• Soins de support et collaboration étroite avec l’équipe mobile de soins palliatifs.
• Oncogénétique digestive (consultations)
• Génomique et typage moléculaire des tumeurs en collaboration avec le laboratoire du CHRU

Traitement chirurgical

• Votre dossier est discuté en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP Cancers de l’appareil digestif) pour définir la prise en charge la plus adaptée à votre situation.
• Ensuite, le chirurgien vous reçoit en consultation pour vous informer et répondre à vos questions. Dans certaines situations, le traitement peut tout d’abord associer, avant la chirurgie, des séances de radiothérapie et de chimiothérapie.
• Le geste chirurgical consiste à réaliser l’ablation partielle ou totale de l’organe touché par la tumeur. Selon le cancer, le type d’ablation et la méthode de rétablissement de la continuité intestinale (suture, stomie) dépendent de la localisation de la tumeur.
• Après la chirurgie, la tumeur est analysée et votre dossier est revu en RCP. Si cela est nécessaire, un traitement postopératoire par chimiothérapie vous est proposé.

Rubrique en cours de construction

• La colostomie concerne le colon et l’iléostomie concerne l’intestin grêle.
• La stomie est définitive ou temporaire (supprimée au bout d’une période allant de quelques jours à quelques mois).
• Quel que soit le type de stomie, les selles sont recueillies à l’aide d’un appareillage placé au niveau de la stomie.
• Selon la localisation, les selles sont d’une consistance liquide ou pâteuse.
• Votre stomie peut être extériorisée à l’aide d’une baguette qui empêche l’intestin de se rétracter à l’intérieur de l’abdomen. Cette baguette est retirée au 10^e jour après l’intervention.

L’accompagnement par l’infirmière stomathérapeute
Il existe plusieurs types d’appareillage. Le choix est fait avec l’aide de l’infirmière stomathérapeute qui sélectionne avec vous le système le plus adapté.
En cas de stomie définitive, l’emplacement est aussi défini avec l’infirmière.
L’apprentissage de la gestion de la stomie avec l’infirmière se fait pendant l’hospitalisation, dans le cadre du programme d’éducation thérapeutique VIMASTOMI.

Stomies digestives : explications et fiches pratiques avec l’association AFA (site externe, nouvelle fenêtre)